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APPLICATION FOR MEMBERSHIP / DEMANDE D'ADHÉSION

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BUSINESS ADDRESS / ADRESSE

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EDUCATION AND INTERESTS / ÉDUCATION ET INTËRÊTS

University Education / Formation universitaire
Institution *	Degree / Diplôme *	Year / Année *

Details of Postgraduate Training / études postdoctorales
Program *	Institution *	Type of Service / Genre de service *	Supervisor / Dir. de département *	Year *




Provincial medical licensure / Licence provinciale de pratique médicale
Province	Type (if special register) / Genre (si enregistrement particulier)	Registry No. / No. d'Enregistrement	Year / Année

Specialist Qualifications / Diplôme de spécialiste
Qualification / Diplôme	Granting Body / Organisme	Specialty / Spécialité	Year / Année




Professional Appointments - past and present / Occupations professionnelles - actuelles et antérieures
Institution	Position / Poste	Field / Discipline	Year / Année




My primary areas of interest are:
Anatomical Pathology / Anatomopathologie
Hematopathology / Hématopathologie
Medical Microbiology / Microbiologie médicale
General Pathology / Pathologie générale
Advanced Diagnostics / Diagnostiques approfondie
Neuropathology / Neuropathologie
Cytopathology / Cytopathologie
Pathologist Assistant / Pathologiste adjoint
Medical Biochemistry / Biochimie médicale
Residents /
Forensic Pathology / Pathologie judiciaire
Other /
Dermatopathology / Dermatopathology
Pediatric Pathology / Pediatric Pathology
Pathology Informatics / Pathology Informatics
Humanities in Pathology / Humanities in Pathology
Clinical Pathology /

FEES / HONORAIRES

Member Category / Catégorie de membre*
Ordinary (Full Member) / Actif	$300.00
Associate / Associé	$100.00
Corresponding/Correspondant	$50.00
Junior	$0.00
Junior 2-5 years	$38.00
Retired - Senior / Membre Retraité - Membre Électif	$0.00
Honorary / Membre Honoraire	$0.00
Emeritus / Membre Émérite	$0.00
CSC Full Member / Membre Actif - SCC	$70.00
CSC Junior Member / Membre Resident - SCC	$25.00
CSC Cytotechnologist	$25.00
Total Member Dues / Somme Dû:

Membership Directory

The name and e-mail address provided on this form will be published in the CAP membership directory. Please check the appropriate box to indicate your consent to have this information disclosed. The remaining personal information collected is considered confidential and is managed according to the CSA Model Code Guidelines for the release of personal information.

Le nom et l'adresse électronique fournie sur ce formulaire seront publiées dans le Répertoire des membres de l'ACP. Veuillez cocher la boîte appropriée pour indiquer votre consentement que ces informations soient divulgués. Les autres informations récoltées sont considérées comme confidentielles et sont gérées selon les directives du Code de CSA pour la divulgation des renseignements personnels.

YES / OUI NO / NON